De negentiende-eeuwse arts John Snow ontdekte de oorzaak van cholera, trotseerde de hoon van de medische establishment en spoorde de bron op van een epidemie die het Londense Soho teisterde. Zijn stratenkaart met sterfgevallen wees feilloos de weg naar een besmette waterpomp. Hij verwijderde de zwengel en maakte daarmee een einde aan de epidemie. Dat is een heldenverhaal zoals we het graag horen en zoals ook medici het graag vertellen, maar de werkelijkheid was anders. Over de dwingende kracht van verhaalsjablonen.
Een paar maanden geleden heb ik in Londen een bedevaart gemaakt naar de waterpomp die een sleutelrol speelt in de geschiedenis van de medische wetenschap. Hij staat in Broadwick Street in Soho, tegenover de pub die genoemd is naar John Snow. Ironisch, want Snow was het grootste deel van zijn leven geheelonthouder. Hij dronk water dat hij zelf distilleerde, een gewoonte die hem misschien het leven heeft gered toen in Soho, de wijk waar hij woonde, de cholera woedde. Ik heb met een glas Guinness getoast op zijn nagedachtenis: John Snow (1813-1858), held van epidemiologen en anesthesisten. De detective van de cholera, wiens genialiteit, net als die van die nog beroemdere Londense detective, te mooi is om waar te zijn.
Elk verhaal is een versimpeling. Het begint er al mee dat de waterpomp die ik wilde aanraken niet de originele is en dat hij oorspronkelijk aan de andere kant van de straat stond. Er bestaan over Snow en zijn ontdekking verschillende verhalen, eenvoudige en ingewikkelde. Laat ik beginnen met het verhaal dat zich het makkelijkst laat vertellen.
In het midden van de negentiende eeuw was Londen een metropool met twee en een half miljoen inwoners, waarvan het merendeel leefde in een verstikkende stank. Vuilnis lag op straat, de wc was nog maar net uitgevonden, de Thames was een open riool. Die stank was niet alleen onaangenaam: je kon er volgens de heersende medische opinie ook ziek van worden. Vieze lucht – miasma – veroorzaakte ziekten als de cholera, dacht men.
In 1854 eiste een cholera-epidemie in de arbeidersbuurt Soho bijna 700 doden in drie hete septemberweken – de thermometer wees 26 tot 29 graden in de schaduw. Maar daar is de held van ons verhaal: John Snow, een arts die al naam had gemaakt als anesthesist. Hij experimenteerde op zichzelf door chloroform in te ademen en te klokken hoe lang hij out ging, vond een narcosekapje uit, en assisteerde bij twee bevallingen van koningin Victoria. En hij ontdekte dat cholera niet door de lucht werd verspreid, maar door drinkwater en bracht eigenhandig de epidemie in Soho tot staan.
Dat deed hij door alle sterfgevallen per huis aan te tekenen op een kaart. Uit die kaart bleek zonneklaar dat de ziekte het hevigst huishield rond de waterpomp in Broad Street (tegenwoordig Broadwick Street).
En dat lag echt niet aan de smerige lucht rond die pomp. Want door geduldig detectivewerk kon Snow ook aantonen dat doden in andere wijken het slachtoffer waren van het pompwater: een vrouw in Hampstead (een kilometer of zeven van Soho) die aan cholera overleed, had iedere dag haar bediende water laten halen uit de pomp op Broad Street, omdat ze dat zo lekker vond. En de zeventig werknemers van een brouwerij in Broad Street werden juist niet ziek: die dronken alleen bier.
Snow verwijderde de pompzwengel en inderdaad: het grote sterven stopte. Die dag bracht Snow de aanhangers van de miasmatheorie een beslissende slag toe. Snows kaart markeert het begin van de moderne epidemiologie en is een mijlpaal in de geschiedenis van de publieke hygiëne. Dat Snow het bij het rechte eind had, werd bovendien dertig jaar later bevestigd toen Robert Koch definitief de cholerabacterie identificeerde, die zich verspreidt via drinkwater met resten ontlasting van de patiënten erin.
Geen Sherlock Holmes
Tot zover het populairste verhaal over de Londense arts, zijn stratenkaart en de cholera, zoals dat ook door tal van medici wordt verteld. Nu de complexere en correctere versie, waarin John Snow minder voldoet aan het stereotype van de eenzame, geniale held.
De sleutelgebeurtenis in het standaardverhaal is de verwijdering van de pompzwengel, en volgens velen, zelfs epidemiologen en andere specialisten, deed Snow dat zelf. Volgens sommigen ging hij, omdat niemand hem wilde geloven, zelfs ‘s nachts op pad om de pomp heimelijk onklaar te maken. Zo zien we onze helden graag: denk aan de fanatieke rechercheur die door zijn chef van de zaak wordt gehaald maar de regels overtreedt om eigenhandig de dader te arresteren.
In werkelijkheid presenteerde Snow zijn gegevens aan een wijkcomité, dat opdracht gaf om de pompstang te verwijderen. Die ingreep maakte – nog een vertekening – geen einde aan de cholera-epidemie. Dat lijkt alleen zo als je de sterfgevallen per week beziet:
Teken je een grafiek per dag, zoals ik heb gedaan met de cijfers van Snow, dan zie je dat de epidemie al op zijn retour was toen de pomp werd afgesloten:
Het dodental nam al af: de zwaksten waren al bezweken en wie kon was Soho ontvlucht. Het afsluiten van de pomp heeft waarschijnlijk wel een nieuwe uitbraak voorkomen.
Snow gebruikte ook geen kaart om de besmettingshaard op te sporen: hij maakte lijsten van staten, huisnummers en sterfgevallen en tekende de kaart pas nadat hij de pomp had gevonden. Evenmin gebruikte hij de methode van Sherlock Holmes om de conclusie te trekken dat het gevaar in het water school. Sherlock Holmes ontdekt in schijnbaar onbetekenende gegevens door combineren en deduceren aanwijzingen die hem naar de dader leiden. Maar Snow wist al wie de schuldige was: niet de bedompte lucht, maar het besmette drinkwater. Hij had een hypothese en zocht naar een manier om die te bevestigen. Hij werkte al aan een groot onderzoek naar een eerdere Londense cholera-epidemie, waarvoor hij honderden deuren afliep om te vragen van welke leverancier men water betrok. Toen diende zich de epidemie aan in Soho, die zich met minder moeite onderzoeken liet.
Vieze luiers
Wetenschap is en was, ook in 1854, geen werk van geïsoleerde genieën. Snow bouwde met zijn theorie over ziekmakende organismen in drinkwater en met zijn cartografische methode voort op werk van anderen. Ook waren in Engeland en de Verenigde Staten al eerder pompzwengels verwijderd om een cholera-uitbraak te stoppen.
Anderen hielpen Snow ook het bewijs tegen de pomp rond te krijgen. Henry Whitehead, die als kapelaan de bewoners beter kende dan Snow, spoorde de eerste zieke op: een baby die op Broad Street nummer 40, vlak naast de pomp, aan cholera overleed. Graafwerk toonde aan dat er een open verbinding was tussen de beruchte pomp en de beerput van nummer 40, waarin de moeder van het zieke kind de besmette luiers had uitgespoeld.
Riooltheorie
Het ware verhaal over Snow heeft geen happy end: hij had niet meteen succes met zijn choleratheorie – en dat was voor een deel zijn eigen schuld. In 1855 schreef het gezaghebbende medische tijdschrift The Lancet zelfs dat Snow samen met zijn drinkwaterhypothese in de beerput thuishoorde. Drie jaar later overleed hij, pas 45 jaar oud. Het is mogelijk dat zijn experimenten met narcosemiddelen uiteindelijk zijn dood werden. The Lancet herdacht hem zuinigjes als een baanbrekend anesthesist maar zweeg over zijn verdiensten voor de epidemiologie.
De erkenning kwam postuum. Een medische held is John Snow pas sinds de jaren dertig van de twintigste eeuw. In 2013 kwam The Lancet terug op de necrologie uit 1858, om Snow alsnog de credits te geven voor zijn cholerastudies. Ook Snow zelf is onderwerp van een groot aantal artikelen, die zijn verdiensten, maar ook zijn beperkingen, steeds scherper zichtbaar maken.
Zijn tijdgenoten waren niet zo kortzichtig, en hij niet zo geniaal als het standaardverhaal hen afschildert. Snow was zo overtuigd van zijn eigen gelijk dat hij verzuimde zijn gegevens zo krachtig mogelijk te presenteren. Zijn kaart was bijvoorbeeld overtuigender geweest als hij behalve het absolute aantal sterfgevallen per huis ook het percentage erin had opgenomen om de invloed van de bevolkingsdichtheid te verdisconteren. Maar zelfs dan hadden de ‘miasmatisten’ goede redenen gehad om sceptisch te zijn.
Anderen zagen in Snows kaart en andere kaarten van de Soho-epidemie bewijs voor de miasmatheorie: ziekmakende lucht die rond haar punt van oorsprong de meeste slachtoffers maakte. En dat miasma kon toch ook uit vuil water wasemen? Zelfs als Snow gelijk had in dit ene geval, sloot dat andere besmettingsbronnen niet uit, redeneerden ze. Zowel Snow als zijn tegenstanders zagen de feiten door de bril van hun theorie.
De kracht van verhaalsjablonen
Waardoor is het geïdealiseerde verhaal over Snow zo wijdverbreid? Niet alleen doordat ook medici het van elkaar overschrijven zonder zich in de finesses te verdiepen. Ook wie dat wel doet, staat bloot aan de zuigkracht van het heldenverhaal over Snow. Zo stevig zit het verhaalsjabloon van de eenzame, geniale held in onze hersens gebakken. Daar kwam ik achter toen ik een paar jaar geleden journalistiekstudenten tentamen liet doen over Snow en zijn kaart.
Voor een mondeling tentamen moesten ze een hoofdstuk over datavisualisatie bestuderen, waarin Snow en zijn cholerakaart een hoofdrol speelden. De schrijver, visualisatiegoeroe Edward Tufte, legde uit dat hij in een eerder boek het simpele verhaal had verteld over Snow en zijn kaart, maar inmiddels de vertekeningen daarin had leren kennen.
Toch vertelde student na student me dat Snow zelf de pompzwengel had verwijderd en zo de epidemie tot staan had gebracht. Terwijl Tufte juist uitlegde dat dat niet zo was. Dat komt niet alleen doordat het juistere verhaal ingewikkelder is. Het is ook ongemakkelijker, omdat het botst met onze wens te leven in een rechtvaardige wereld: we herinneren ons liever het verhaal over de volmaakte held, die door doortastend optreden vele mensenlevens redde en meteen beloond werd voor zijn geniale inzicht.
Er bestaat een uitgebreide literatuur over het originele onderzoek van John Snow, de ontvangst daarvan in zijn tijd, en zijn naleven als medische mythe. Een geweldige bron over leven en werk van Snow is de website van het UCLA Department of Epidemiology. Een aanbevolen populair-wetenschappelijk boek over John Snow en de cholera-epidemie in Soho:
Degene die in Nederland het meest heeft geijverd om het correctere verhaal over John Snow te verspreiden, is de Leidse epidemioloog J.P. Vandenbroucke, bijvoorbeeld in deze lezing uit 1999. Opmerkelijk genoeg was ook een eigenwijze leek op eigen kracht tot de conclusie gekomen dat het standaardverhaal waarin Snow uit zijn kaart concludeert dat cholera door water wordt verspreid niet kon kloppen. 'Zijn verdienste is juist', schreef Karel van het Reve in het begin van de jaren tachtig, 'dat hij zonder onderzoek tot die conclusie gekomen is. Je kunt immers de bevolking van Londen op miljoenen manieren in groepen verdelen en dan kijken hoe de incidentie van cholera bij die groepen is. Om de bevolking naar waterbron in te delen moet je eerst op het idee komen dat die cholera wel eens iets met dat water te maken zou kunnen hebben. Pas als je dat denkt kun je mensen in groepen verdelen.'
Snow is met zijn kaart niet alleen een held van epidemiologen geworden, maar ook een klassieke casus op het gebied van datavisualisatie en -journalistiek. Zie daarover het werk van de visualisatiegoeroe Tufte:
Het toevallige geheugenexperiment dat ik met studenten deed, is ook serieus uitgevoerd.
Zie verder: